Согласие на обработку персональных данных

Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

серия _______ номер ___________ кем выдан _________________________________________,

дата выдачи ___ ___________ ____ г., идентификационный номер _______________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________________,

адрес электронной почты, контактный номер телефона: ________________________________,

_________________________________________________________________________________

(«даю согласие на», «отказываюсь от», «отзываю согласие на» – нужное указать)

внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении в отношении ______________________________________________________

                                                      (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_________________________________________________________________________________

   пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва согласия лицом, указанным

 

_________________________________________________________________________________

в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

 

____________ ___________________________________________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в ч.2 ст. 18
Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

 ____________ ___________________________________________________________

(подпись)

(инициалы, фамилия медицинского работника)

___ _______________ 20___ г.